Bekkenfysiotherapie

Intake Fys’OptiMama (na bevalling)

Om een goede start te kunnen maken en op verantwoorde wijze te kunnen sporten na de bevalling is het nodig om een aantal gegevens te hebben over de zwangerschap, bevalling en medische status.

Persoonlijke gegevens
Datum:
Naam (voor- en achternaam)
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer in geval van nood
E-mailadres
Naam verloskundige / gynaecoloog
Gegevens van je baby
Naam van uw baby
Leeftijd van je baby
Geboortedatum
Hoe gaat het met uw baby?	Hoe ga je hiermee om?
Goed Huilt veel Nog geen ritme Last van darmkrampjes Anders, namelijk:	Ik had dit verwacht Het valt mij wat tegen Ik maak me zorgen Het is stressvol Anders, namelijk:
Zwangerschappen en bevallingen
Was dit je eerste zwangerschap/bevalling?	JaNee
Totaal aantal zwangerschappen
Totaal aantal bevallingen
Hoe oud is/zijn je andere kind(eren)?
Afgelopen bevalling
Hoe verliep de bevalling?
Waar ben je bevallen?	ThuisZiekenhuis
- Bij een ziekenhuisbevalling:	PoliklinischMedische indicatie
- Medische indicatie:
Ingrepen bij de bevalling (kruis aan welke van toepassing zijn)
Ingeleid
Knip
Ingescheurd	BeetjeVerTotaalruptuur
Fors meedrukken op de buik bij persen
Vacuumpomp
Tangverlossing
Keizersnede	SpoedkeizersnedeGeplande keizersnede
Na de bevalling nog last gehouden van:


Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamweek?


Medische status
Heb je nu klachten?


Heb je een van de volgende klachten? Kruis aan:
Hartafwijking Hartrtimestoornis Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Bloedarmoede Duizeligheid Diabetes Mellitus (suikerziekte) Schildklierafwijking Extreme gewichtstoename	Extreem ondergewicht Weinig actief bewegen Bloedingen / vloeien Rugklachten Bekkenklachten Verzakkingsklachten Incontinentie urine Incontinentie ontlasting Verminderde psychische gesteldheid
Anders, nl:

Gebruikt je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je wel eens operaties ondergaan? (zo ja, licht de operatie toe)
Buikoperatie Bekkenoperatie Operatie aan de lage rug Bekkenbodemoperatie Andere operatie, namelijk:
Sporten tijdens en na de zwangerschap
Heb je in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Heb je na een eventueel eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan? Zo ja, welke?

Heb je in de zwangerschap aan sport gedaan? Welke?

Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?

Anders, nl:

Gebruikt je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Wat verwacht je Fys’OptiMama?
Verbeteren van uithoudingsvermogen Vermindering van klachten Ter voorkoming van klachten Meer bewegen	Ontspanning Training onder begeleiding van een fysiotherapeut Anders namelijk
Heb je zelf nog opmerkingen of vragen?